2024年3月8日11时46分许，四川某建设集团有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。四川某建设集团有限公司钢筋工罗某均在位于广汉市南丰镇该公司承建的某商业街区项目1号楼1单元4层斜坡屋面搬运钢筋时，不慎从屋面跌落地面受伤，经120现场抢救无效于11时59分许确认死亡。
事故发生后，广汉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令225号）等有关法律法规及《四川省安全生产委员会办公室关于印发<四川省生产安全事故调查工作手册（试行）>的通知》（川安办〔2020〕9号）等相关法律法规和《广汉市人民政府关于授权市应急局调查处理生产安全事故的通知》（广府函〔2019〕68号]）授权，成立由市公安局、市总工会、市应急局、市住建局、市人社局等部门有关负责同志组成的广汉南丰四川某建设集团有限公司“2024•3•8”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）对事故进行调查，同时，聘请相关专家和律师参与事故调查，并邀请市检察院派员参加，邀请市纪委监委同步开展事故审查调查相关工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料和专家分析论证等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故单位概况
1.事故单位：四川某建设集团有限公司（简称：某建设公司）
2.经营范围：许可项目:建设工程施工;建筑劳务分包。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目:工程管理服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;招投标代理服务;工程造价咨询业务。（除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.行业分类：建筑业
（二）事故时间：2024年3月8日11时46分许
（三）事故地点：位于南丰镇汉州大道某商业街区项目1号楼1单元
（四）事故类别：高处坠落
（五）事故等级：一般事故
（六）事故伤害程度：死亡1人
二、事故发生经过、事故报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年3月8日上午，某建设公司罗某均等13名钢筋工在该公司承建的汉州大道某商业街区项目1号楼1单元4层斜坡屋面进行钢筋绑扎施工，钢筋存放于斜坡屋面的一侧，罗某均需绑扎的位置为斜坡屋面另一侧，为便于后续扎钢筋，罗某均在斜坡屋面来回搬运钢筋到需绑扎的位置，11时46分许罗某均在搬运分发钢筋作业时，脚下踩滑摔倒，撞开挡板后，从斜坡屋面跌至地面，导致事故发生。
（二）事故救援处置情况
同在楼顶作业的班组长李某树发现罗某均掉下去后，就喊“老罗摔下去了”，然后紧接着就和工友贺某军到楼下查看罗某均的情况，并呼喊罗某均，见其没有应答，便让工友贺某军给120和项目部打电话，广汉市人民医院救护车于11时59分左右到达事故现场，罗某均已无生命体征，宣布其死亡。
接事故报告后，广汉市应急局、市公安局、市住建局、南丰镇人民政府等相关单位工作人员立即赶赴事发现场，了解事故发生的原因、经过，并指导处理善后相关事宜。事故应急处置过程中，各相关部门（单位）反应迅速，及时信息上报，快速应急响应，积极统筹协调，有序组织指挥，舆情管控引导得当，未发生舆情事件。
三、事故调查情况
1.某商业街区项目部提供的《职工入场“三级”教育卡汇总表》显示该项目开展了三级教育培训，但汇总表内无罗某均参加培训记录，且未见安全生产教育培训档案资料，未记录项目作业人员安全生产教育和培训的时间、内容及考核情况等。某建设公司安全生产教育培训不落实。未认真开展全员安全生产教育培训，没有保证罗某均等作业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握安全生产规章制度和钢筋绑扎岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施等。
2.某商业街区项目部从开工建设至事故发生前共开展了19次隐患排查治理，多次发现不同区域不同程度存在安全防护不到位情况，最近一次2024年3月5日开展的隐患排查治理发现1号楼3、4单元硬防护防护不严，未发现1单元无外脚架和密目网、兜网等安全设施。某建设公司事故隐患排查治理工作不落实。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时发现并消除事故隐患，在1号楼1单元斜坡屋面未设置人行通道、生命线；未辨识出拆除防护网后、安装物料提升机前，该处安全设施出现空档期存在事故隐患，作业现场拆除外脚架后未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求完善各项安全设施，致使高处临边安全防护装置、安全设施缺失；未设置安全警示标志；开展施工安全巡查不力，未及时发现并制止作业人员在斜坡屋面无防护措施的情况下进行施工作业。
3.某建设公司主要负责人、总经理谭某，未组织制定并实施本单位《特种作业人员管理制度》、《劳动防护用品使用和管理制度》等制度和《钢筋工安全技术操作规程》；未组织制定并实施2023年、2024年安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不仔细，未及时消除生产安全事故隐患。
4.某建设公司经理张某祥，未组织或者参与拟订本单位《特种作业人员管理制度》、《劳动防护用品使用和管理制度》等制度和《钢筋工安全技术操作规程》；未如实记录2023年、2024年安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不深不细，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未督促落实本单位安全生产整改措施。
5.某建设公司项目经理游某波，未如实记录2023年、2024年安全生产教育培训情况和技术交底；未辨识出某商业街区项目拆除防护网后、安装物料提升机前，该处安全设施出现空档期存在事故隐患；作业现场拆除外脚架后未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求完善各项安全设施，致使高处临边安全防护装置、安全设施缺失；未及时检查本单位的安全生产状况，未认真排查整治生产事故隐患。
6.某建设公司专职安全员张某，未如实记录2023年、2024年安全生产教育培训情况和技术交底；未及时检查本单位某商业街区项目的安全生产状况，未认真排查整治生产事故隐患；未辨识出拆除防护网后、安装物料提升机前，该处安全设施出现空档期存在事故隐患；开展施工安全巡查不力，未及时发现并制止作业人员在斜坡屋面无防护措施的情况下进行施工作业。
7.某建设公司钢筋工罗某均安全意识淡薄，在斜坡屋面搬运分发钢筋作业时，未挂靠安全绳，穿戴防滑鞋，在斜坡屋面无防护措施的情况下进行施工作业，随意在屋面浇注层混凝土模板上行走，滑倒跌落地面导致受伤，造成事故发生。
四、事故原因
（一）直接原因
罗某均安全意识淡薄，在斜坡屋面搬运分发钢筋作业时，未挂靠安全绳，穿戴防滑鞋，在斜坡屋面无防护措施的情况下进行施工作业，在屋面浇注层混凝土模板上行走时，滑倒跌落地面导致受伤，造成事故发生。
（二）间接原因
1.某建设公司未认真落实安全生产主体责任。在承建的某商业街区项目施工过程中未认真组织作业人员开展安全生产教育培训，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求开展技术交底，没有保证罗某均等作业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握安全生产规章制度和钢筋绑扎岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施；未为作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促正确佩戴使用；作业现场拆除外脚架后未设置安全警示标识，未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求完善各项安全设施，未在1号楼1单元斜坡屋面设置人行通道、生命线，致使高处临边安全防护装置、安全设施缺失；未辨识出拆除防护网后、安装物料提升机前，该处安全设施出现空档期存在事故隐患；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。
五、事故性质
经调查认定，此次事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。
六、事故划分及处理建议
根据有关法律法规和事故原因分析，对本次事故的责任划分和对相关责任人的处理建议如下：
（一）免予追究责任人员
罗某均，安全意识淡薄，在斜坡屋面搬运分发钢筋作业时，未挂靠安全绳，穿戴防滑鞋，在斜坡屋面无防护措施的情况下进行施工作业，在屋面浇注层混凝土模板上行走时，导致滑倒跌落地面受伤，经抢救无效死亡。其行为违反了《安全生产法》第五十七条的规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于罗某均已在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议给予行政处罚人员
1.谭某，某建设公司总经理，未认真履行安全生产法定职责。未组织制定并实施本单位《特种作业人员管理制度》、《劳动防护用品使用和管理制度》等制度和《钢筋工安全技术操作规程》；未组织制定并实施2023年、2024年安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不仔细，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第四项、第五项的规定，应负本次事故的重要领导责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对谭某作出行政处罚。
2.张某祥，某建设公司经理，未认真履行安全生产法定职责，未组织或者参与拟订本单位《特种作业人员管理制度》、《劳动防护用品使用和管理制度》等制度和《钢筋工安全技术操作规程》；未如实记录2023年、2024年安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况不深不细，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未督促落实本单位安全生产整改措施，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第七项的规定，应负本次事故的主要领导责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对张某祥作出行政处罚。
3.游某波，某建设公司项目经理，未认真履行安全生产法定职责，未如实记录2023年、2024年安全生产教育培训情况和技术交底；未辨识出某商业街区项目拆除防护网后、安装物料提升机前，该处安全设施出现空档期存在事故隐患；作业现场拆除外脚架后未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求完善各项安全设施，致使高处临边安全防护装置、安全设施缺失；未及时检查本单位的安全生产状况，未认真排查整治生产事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项、第七项3的规定，应负本次事故的重要管理责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对游某波作出行政处罚。
4.张某，某建设公司专职安全员，未认真履行安全生产法定职责，未如实记录2023年、2024年安全生产教育培训情况和技术交底；未及时检查本单位某商业街区项目的安全生产状况，未认真排查整治生产事故隐患；未辨识出拆除防护网后、安装物料提升机前，该处安全设施出现空档期存在事故隐患；开展施工安全巡查不力，未及时发现并制止作业人员在斜坡屋面无防护措施的情况下进行施工作业，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项、第六项3的规定，应负本次事故的主要管理责任，建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定对张某作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位
某建设公司未认真落实安全生产主体责任。在承建的某商业街区项目施工过程中未认真组织作业人员开展安全生产教育培训，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求开展技术交底，没有保证罗某均等作业人员具备必要的安全生产知识，准确掌握安全生产规章制度和钢筋绑扎岗位操作规程，了解存在的危险因素、防范措施及事故应急处理措施；未为作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促正确佩戴使用；作业现场拆除外脚架后未设置安全警示标识，未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求完善各项安全设施，未在1号楼1单元斜坡屋面设置人行通道、生命线致使高处临边安全防护装置、安全设施缺失；未辨识出拆除防护网后、安装物料提升机前，该处安全设施出现空档期存在事故隐患；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取措施及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。上述行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第三十六条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对本次事故负企业主体责任。建议由广汉市应急局依据《安全生产法》等相关法律法规的规定，对某建设公司作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
某建设公司要深刻汲取此次事故教训，针对该起事故中暴露出来的问题，举一反三，全面加强生产作业现场安全管理，严格落实企业安全生产主体责任：一、认真组织作业人员开展安全生产教育培训，按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）要求开展技术交底；二、教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；三、为作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其正确佩戴、使用；四、扎实开展生产安全事故隐患排查治理，完善各项安全设施，在明显位置设置安全警示标识；五、认真组织开展施工安全巡查，及时制止作业人员违章作业行为。
广汉南丰四川某建设集团有限公司
“2024•3•8”一般高处坠落事故调查组
2024年4月26日